Ein erstickender Tod in einem Zentrum für Menschen mit Behinderungen im Südosten von Arkansas folgte drei weiteren Vorfällen, bei denen Bewohner staatlicher Zentren Batterien, Markierungskappen und andere Haushaltsgegenstände verschluckten, wie Aufzeichnungen belegen.
Die vier Ereignisse, die sich über ungefähr 15 Monate erstreckten, betrafen Klienten mit bekannter Vorgeschichte, die versuchten, Gegenstände zu essen, oder – im Fall des Mannes, der starb – Lebensmittel, die nicht Teil seiner vorgeschriebenen pürierten Diät waren.
Im Juli wurde der 38-jährige Mann mit einer mittelschweren geistigen Behinderung und einer Krankheit, die Probleme beim Schlucken verursacht, im Southeast Arkansas Human Development Center in Warren „unbeaufsichtigt“ gelassen, schrieb ein Inspektor in einem Bericht. Der Mann betrat ein Büro, nahm ein Stück Kuchen, das er dort gefunden hatte, und verschluckte sich daran.
Bei drei weiteren Gelegenheiten seit 2019 haben Kunden am Standort Warren und in einer Schwesteranlage in Booneville Gegenstände verschluckt, die ihnen möglicherweise geschadet hätten, wie interne Dokumente nach dem Gesetz über öffentliche Aufzeichnungen des Staates belegen. Ein solcher Vorfall erforderte eine Operation.
Die Inspektionsberichte und andere Aufzeichnungen des Department of Human Services zeigen Lücken in der Überwachung in Entwicklungszentren für Menschen, die gefährdete Kunden gefährden, insbesondere Personen, bei denen Pica diagnostiziert wurde, die medizinische Bezeichnung für den Drang, Non-Food-Artikel zu essen.
In einer E-Mail teilte Melissa Stone, Leiterin der Abteilung für Dienstleistungen für Entwicklungsstörungen, mit, dass Teams von Klinikern daran arbeiten, ein angemessenes Maß an Aufsicht für Kunden, einschließlich Kunden mit Pica, zu bestimmen. Mitarbeiter, die an den in diesem Artikel genannten Vorfällen beteiligt waren, „erfüllten nicht die Erwartungen, die wir in unseren Zentren haben“, schrieb sie.
Im Fall des verstorbenen Mannes „befolgte eine Person des Personals nicht die festgelegten Sicherheitsrichtlinien, die es dem Kunden ermöglichten, auf Lebensmittel zuzugreifen, die nicht in seinem genehmigten Plan enthalten waren“, schrieb sie. “Diese Person wurde identifiziert, während der Untersuchung beurlaubt und wegen ihres Versagens gekündigt.”
Während er zustimmte, dass die an den Vorfällen beteiligten Mitarbeiter ihre Arbeit nicht erledigten, sagte Tom Masseau, Executive Director von Disability Rights Arkansas, dass die Veranstaltungen „viele Fragen“ zur Überwachung und Schulung in den Einrichtungen aufwerfen, insbesondere für Mitarbeiter, die sich um Kunden mit komplexen Problemen kümmern Verhaltensprobleme.
“Was unternimmt der Staat, um dies zu verhindern?” fragte Masseau, dessen Gruppe ein staatlich beauftragter Wachhund ist. „Anstatt Komitees zu bilden und zu beschuldigen[ing] es auf die Mitarbeiter … schauen wir uns das systemisch an. Wie können wir die Qualität der Versorgung der Bewohner verbessern? “
Rund 865 Menschen leben an fünf staatlichen Standorten, sogenannten Human Development Centers, für Menschen mit Behinderungen und anderen Gesundheitsproblemen. Einige Bewohner haben Kommunikationsprobleme oder können nicht laufen. Einige sind sehbehindert, blind oder taub, wie aus den Jahresberichten der Bundesregulierungsbehörden hervorgeht.
Eine Überprüfung der Aufzeichnungen durch die Arkansas Democrat-Gazette in diesem Herbst hat Aufschluss über Probleme innerhalb der Einrichtungen gegeben, darunter Praktiken im Zusammenhang mit der Anwendung von körperlichen Einschränkungen, die von externen Experten als problematisch eingestuft wurden, und die Nichteinhaltung von Regeln zur Abwehr von Covid-19-Infektionen.
Aufzeichnungen zeigen, dass der 38-jährige Mann, der erstickte, ins Krankenhaus eingeliefert und an ein Beatmungsgerät angeschlossen wurde. Er starb am 6. Juli in einem Krankenhaus in Little Rock, wie ein Bericht eines Gerichtsmediziners zeigt.
Als Reaktion auf eine Beschreibung der Vorfälle und des Todes nannte ein Experte sie “schrecklich – aber nicht schrecklich ungewöhnlich” in großen institutionellen Umgebungen für Menschen mit Behinderungen. Jahrzehntelange Forschungen, sagte sie, zeigen, dass solche Einrichtungen mit Umsatz, Personalmangel, inkonsistenter Überwachung und schrittweiser klinischer Versorgung zu kämpfen haben.
“Wir haben die meisten dieser Orte im ganzen Land geschlossen – die meisten Staaten haben sie nicht”, sagte Amy Hewitt, Direktorin des Instituts für Community Integration an der University of Minnesota. Selbst für Menschen mit herausforderndem Verhalten wie Pica ist es einfach nicht wahr, dass sie an einem großen institutionellen Ort besser dran sind.
Pica ist als Verhalten nicht „gut verstanden“, warnte Dr. Stephen Ruedrich, ein Psychiater des Cleveland Medical Center der Universitätskliniken, der Menschen mit Behinderungen und psychischen Erkrankungen behandelt hat. Es kann physischen Ursprung haben, wie zum Beispiel einen Eisenmangel; psychologische Auslöser; oder eine Möglichkeit für Menschen mit Entwicklungsverzögerungen sein, die Umwelt zu erkunden.
Er sagte, dass Kliniker “vor Ort damit zu kämpfen haben” und dass dies bei Menschen, die in Pflegeheimen oder Einrichtungen leben, häufiger vorkommt.
Fast ein Jahr vor dem Tod des 38-jährigen Mannes wechselte ein Mitarbeiter am Standort Warren die Windel eines anderen Mannes mit einer schweren geistigen Behinderung, als der Mitarbeiter drei Latexhandschuhe, ein Stück Papiertuch und ein Stück fand Blut im Stuhlgang des Klienten, schrieb ein Inspektor in einem Bericht.
Mitarbeiter sagten einem Inspektor, dass sie nicht wüssten, wo oder wann der Mann die Handschuhe erhielt. Das Video zeigte später, wie der Mann die Terrassentür der Einrichtung aufschloss und die Einheit für sechs Minuten verließ, ohne dass das Personal merkte, dass er weg war, heißt es in einem Bericht.
Die Einrichtung konnte nicht sicherstellen, dass der Kunde nicht vernachlässigt wurde, eine der Bedingungen für die Teilnahme an Medicare- und Medicaid-Programmen, so die Aufsichtsbehörden.
‘NICHT DRÜCKEN’
Nach dem Nachruf des 38-jährigen Mannes liebte er seine Nichten und Neffen, hörte gern christliche Musik und begleitete seine Mutter gern auf Papier. In einem Bericht eines Gerichtsmediziners heißt es, er habe ein Down-Syndrom, eine genetische Erkrankung, die zu Entwicklungs- und körperlichen Unterschieden führen kann.
Die Zeitung nennt den Mann nicht, weil ein Mitglied seiner unmittelbaren Familie keine Voicemail-Nachrichten oder eine E-Mail-Nachricht zurückgegeben hat, in der um einen Kommentar gebeten wurde.
Ein Bericht vom 16. Juli beschreibt die Umstände, die zum Tod des Mannes führten, unter denen er Zugang zu einem unverschlossenen Büro erhielt und den Kuchen erhielt, schrieb ein Inspektor.
Mitarbeiter beschrieben einem Inspektor eine chaotische Szene, in der sie versuchten, das Heimlich-Manöver durchzuführen und seine Atemwege mit den Fingern freizumachen. Die Notiz einer Krankenschwester aus dem Bericht beschrieb den Mann mit seinem blauen Gesicht, der auf dem Boden eines Schlafzimmers lag.
„Ich habe versucht, einen Puls zu lokalisieren. Kein Puls gefunden “, schrieb die Krankenschwester.
Ein Krankenwagen brachte den Mann in ein nahe gelegenes Krankenhaus.
Die Mitarbeiter teilten den Aufsichtsbehörden später mit, dass der Mann laut in einem Bericht zitierten Interviews zuvor versucht habe, Zugang zu Nahrungsmitteln im Personalbereich zu erhalten.
„Gab es eine Zeit zuvor, als [this client] hineingeraten [the] Büro und einen Keks bekommen? ” Ein Inspektor fragte einen Vorgesetzten, der sagte, sie habe einen Monat im Haus gearbeitet.
“Ja”, sagte der Mitarbeiter.
Die Inspektoren stellten außerdem fest, dass unverschlossene Lagerschränke Chemikalien wie schwere Stärke und eine Reinigungslösung enthielten, von denen sie sagten, dass sie drei Kunden auf der Pica-Liste des Zentrums gefährdeten. Wenn das Büro und die Schranktüren nicht verschlossen wurden, wurde die Einrichtung als „sofortige Gefahr“ bezeichnet.
Die Bezeichnung oder „Tag“ ist die schwerwiegendste Bezeichnung der Aufsichtsbehörden. Es wird für Vorfälle verwendet, die bei Langzeitpflegern Verletzungen oder Todesfälle verursacht haben oder hätten verursachen können, und wurde bei allen vier in diesem Artikel beschriebenen Vorfällen angewendet.
Eine Abschlusserklärung einer Sitzung eines staatlichen Komitees vom 27. August, in der Todesfälle in den Zentren für menschliche Entwicklung untersucht wurden, besagte, dass der Mann von einem kleineren Krankenhaus auf die Intensivstation des Baptist Health Medical Center in Little Rock verlegt wurde.
Tage später wurde er “pro Test als ohne Gehirnfunktion oder -aktivität bestimmt” und aus einem Beatmungsgerät entfernt, heißt es in der Erklärung. Die Administratoren nahmen Änderungen an den Pausenplänen der Mitarbeiter und anderen Praktiken vor, um sicherzustellen, dass alle Türen im Zentrum verschlossen waren, und das Komitee stellte fest, dass der „Standard der Pflege“ beim Tod eingehalten wurde.
Auf die Frage, wie eine Situation eine „unmittelbare Gefährdung“ hätte verursachen können, aber auch den „Pflegestandard“ erfüllt, schrieb Stone, dass der Mitarbeiter, der die Tür nicht verschlossen hielt, nicht den Standards entsprach. Das Komitee stellte fest, dass das Personal angemessen auf den Notfall reagierte, sagte sie.
“Das Problem in diesem Fall war nicht, dass der Kunde unbeaufsichtigt war, sondern dass der Mitarbeiter die Anforderungen zum Verschließen der Tür nicht befolgte”, schrieb sie.
“CHIRURGISCH ENTFERNT”
Aufzeichnungen zeigen, dass eine bekannte Geschichte des Versuchs, Dinge zu schlucken – die laut Stone für etwa 86 Personen in den fünf Zentren gilt – nicht immer die Sicherheit der Kunden gewährleistet hat.
Ein solcher Kunde war im Booneville Human Development Center. Dieser Klient hatte eine leichte geistige Behinderung, eine bipolare Störung und Pica und stand unter 1: 1-Aufsicht, bei der ein Mitarbeiter einen Klienten genau beobachtet.
Im April 2019 hatte die Kundin einen Konflikt mit einer anderen Bewohnerin und fragte dann, ob sie eine Wii-Videospielkonsolenfernbedienung verwenden könne.
Als ein Mitarbeiter das Gerät zur Verfügung stellte, schluckte der Kunde zwei AA-Batterien, die es mit Strom versorgt hatten, heißt es in einem Bericht.
“Schon seit [the client] war gerade verärgert gewesen, denkst du, sie hätte es tun sollen? [the remote]? ” Ein Inspektor fragte später laut Bericht einen Programmkoordinator in der Einrichtung.
“Nein, ich würde nicht denken, dass sie es haben sollte”, antwortete der Koordinator.
Die Batterien wurden chirurgisch entfernt.
Innerhalb von sechs Monaten reichten die Inspektoren einen weiteren Bericht über denselben Kunden ein, der nach dem Verschlucken von zwei 2-Zoll-Markierungskappen für zusätzliche Röntgenaufnahmen herangezogen wurde. Sie hatte versucht, einen dritten zu schlucken.
Die staatliche Behörde hat Mitarbeiter wegen der Vorfälle entlassen und die Mitarbeiter umgeschult, schrieb Stone in einer E-Mail.
Die betreffende Klientin darf keine kleinen Gegenstände besitzen und muss sich mit verschränkten Armen, verschränkten Händen oder beim Festhalten an einem sicheren Gegenstand von Ort zu Ort bewegen.
Eine Pica-Diagnose allein führt nicht automatisch zu einer 1: 1-Überwachung, erklärte Stone. Die Mehrheit der Bewohner des menschlichen Entwicklungszentrums in Arkansas – etwa 650 Personen – steht unter „allgemeiner“ Aufsicht, in der sie sich ohne Mitarbeiter auf dem Campus frei bewegen können.
“Das Ziel, selbst innerhalb eines menschlichen Entwicklungszentrums als eigenständige Einrichtung, ist es, den Kunden eine hohe Lebensqualität in einem möglichst restriktiven Umfeld zu bieten und gleichzeitig ihre Gesundheit und Sicherheit zu gewährleisten”, schrieb Stone.
Masseau, der Anwalt, sagte, seine Organisation habe ähnliche Episoden in anderen Einrichtungen des Bundesstaates dokumentiert, unter anderem in psychiatrischen stationären Behandlungseinrichtungen für Jugendliche.
Viele dieser Einrichtungen werden privat betrieben, aber von derselben Mutterbehörde wie die Zentren für menschliche Entwicklung beaufsichtigt.
Masseau stimmte Expertenmeinungen zu, dass diese Art von Episoden eher in institutionellen Umgebungen auftreten würden, und fügte hinzu, dass ein einzelner Vorgesetzter, der versucht, die Betreuung von 15 oder mehr Kunden zu verwalten, „den Überblick darüber verliert, wer was benötigt“, sagte er.
Menschen, bei denen Pica diagnostiziert wurde, können durch Medikamente, Verhaltensinterventionen und aufmerksame Mitarbeiter geholfen werden, sagte Ruedrich, der in Ohio ansässige Psychiater.
“Die besten Ansätze sind wirklich das Management der Umwelt, so dass die Menschen einfach keinen Zugang zu Dingen haben, die verschluckt werden können, aber nicht verschluckt werden sollten”, fügte er hinzu.
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